Linee Guida Regione Veneto

La ricerca attiva e il controllo dei contatti di un caso di tubercolosi bacillifera sono tra le più importanti misure preventive della tubercolosi ed uno dei più importanti e specifici compiti della Sanità Pubblica.
Approssimativamente il 20-30% di tutti i contatti di un caso di TB bacillifera sviluppa una infezione tubercolare latente e l’1% la malattia attiva.

Pertanto, lo scopo del controllo dei contatti è duplice

• individuare altri casi di tubercolosi attiva;
• individuare i soggetti con ITBL con l’obiettivo di portare a termine il trattamento in almeno 85% dei contatti infetti.

In seguito alla notifica di un caso di tubercolosi polmonare, laringea o tracheale va avviata tempestivamente l’inchiesta epidemiologica, al fine di valutare il rischio di trasmissione ed individuare i contatti da sottoporre a screening. La valutazione si basa su quattro elementi che devono essere sistematicamente indagati.

La contagiosità dipende dal numero di bacilli presenti nell’escreato: è massima quando è positivo l’esame microscopico, bassa se è positiva la sola coltura, minima o nulla se esame microscopico e colturale sono negativi.

A parità di altri fattori, la contagiosità è influenzata dall'intensità e dalla durata della tosse, da particolari espirazioni spontanee (canto, grida, ecc), da alcune manovre diagnostiche (broncoscopia, tracheoaspirazione, induzione dell'espettorato) e da alcune pratiche terapeutiche (aerosol, fisiokinesiterapia).
Nella maggioranza dei casi, la trasmissione dell’infezione si verifica prima dell'inizio della terapia. La contagiosità, infatti, si riduce drasticamente dopo alcuni giorni di trattamento efficace (ma persiste in caso di resistenza ai farmaci impiegati).

Dal momento che la trasmissione dei bacilli tubercolari si verifica quasi esclusivamente per via aerea, il rischio di trasmissione è proporzionale alla concentrazione dei bacilli nell'aria dei luoghi chiusi condivisi col malato, concentrazione che è inversamente proporzionale al volume e al ricambio d’aria  dei locali considerati.

È quindi importante individuare i locali frequentati dal caso indice, con particolare riferimento ai locali di abitazione, lavoro, scuola, ospedale, comunità, carcere, ecc.

Gli elementi da valutare sono:

• il tempo trascorso a contatto con il caso indice;
• la vicinanza fisica con il caso indice;
• l'intensità del contatto.

La combinazione dei vari elementi permette di classificare i contatti in

• contatto stretto: convivente, o persona che condivide con un caso bacillifero uno spazio chiuso indicativamente per almeno 8 ore al giorno;
• contatto regolare: persona che condivide con un caso bacillifero uno spazio chiuso regolarmente;
• contatto occasionale: persona che condivide col caso uno spazio chiuso occasionalmente.

L’intensità del contatto, può influire significativamente sul rischio di trasmissione all’interno di ogni classe di contatto e va attentamente investigata.

I contatti da indagare vanno tempestivamente sottoposti a screening (tempo 0) e ricontrollati dopo 8-10 settimane, se il risultato del test è negativo o indeterminato (IGRA). Se sono passate più di 8-10 settimane dall’ultima esposizione, è sufficiente un solo controllo.

Vanno sempre sottoposti a screening i contatti di casi affetti da forme polmonari, tracheali, laringee accertate o sospette che presentano:

• Esame microscopico positivo;
• Esame microscopico negativo, ma con lesione cavitaria polmonare;
• Esame microscopico negativo, ma coltura positiva.

Il metodo da seguire nello screening è quello di procedere per cerchi concentrici attorno al caso.

Accettato che i conviventi sono sempre classificati come contatti stretti, a titolo indicativo, ci si può riferire alla seguente tabella per la pianificazione delle attività di screening:

Se il caso non frequenta comunità, lo screening sarà limitato alle persone che condividono l’abitazione, altrimenti si allargherà l’indagine ai contatti stretti non conviventi.

Se gli accertamenti tra i contatti stretti risultano negativi, l’indagine può essere limitata a questo gruppo.

In caso contrario saranno esaminati i contatti regolari e, analogamente, se si evidenzia una trasmissione tra i soggetti di questa seconda categoria, l'indagine verrà estesa anche ai contatti occasionali.